개인정보 열람 등 조치에 대한 이의신청서
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접수번호		접수일					처리기간	10일 이내
정보주체	성 명			전화번호
	생년월일
	주 소
대리인 (대리인이 요구인일 때에만 작성)	성 명			전화번호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주 소
거절통지 수령일자
이의신청 사항	［ ］개인정보 열람 요구에 대한 제한․연기 및 거절 ［ ］개인정보 정정․삭제 요구에 대한 거절 ［ ］개인정보 처리정지 요구에 대한 거절 ［ ］개인정보 동의철회 요구에 대한 거절 ［ ］기타
이의신청 사유
「개인정보보호법」 제38조 제5항에 따라 위와 같이 이의를 제기합니다.
년 월 일
요구인					(서명 또는 인)
세종특별자치시교육청평생교육원장 귀하